Stadt Drolshagen

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Leistungen A-Z

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Einzugsermächtigung

Ansprechpartner/-in

Informationen

Formulare

Einzugsermächtigung für die Stadtkasse Drolshagen
Angaben zur Person / Firma
Anrede:
Name / Firmenname:*
Vorname:
Strasse, Haus-Nr.:*
PLZ, Wohnort:*
Ortsteil:
Telefonnummer:*
E-Mail:

Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass von der Stadtkasse Drolshagen folgende Forderungen jeweils bei Fälligkeit von meinem / unserem nachstehenden Konto mittels Lastschrift eingezogen werden. (Lastschrift von einem Sparkonto ist nicht möglich!)

Bank:*
Kontonummer:*
Bankleitzahl:*

Art der Forderung: (zutreffendes bitte ankreuzen)
Sofern Sie keine Angaben machen, werden alle Ihre Zahlungsverpflichtungen gegenüber der Stadt Drolshagen eingezogen!

Grundbesitzabgaben:
Kassenzeichen:

Hundesteuer:
Kassenzeichen:

Gewerbesteuer:
Kassenzeichen:

Musikschulentgelt:
Kassenzeichen:

Sonstiges:
Kassenzeichen:

Diese Ermächtigung gilt ab sofort und hat solange Gültigkeit, bis ich / wir sie der Stadtkasse gegenüber widerrufen.

Ort, Datum: